Vivere con il diabete

Che cosa significa essere diabetico?

Essere diabetico significa che l’organismo utilizza male gli zuccheri e questo comporta un aumento degli stessi nel sangue. In realtà è importante chiarire che esistono due tipi di diabete: il diabete di tipo 1 e il diabete di tipo 2. Il tipo 1 colpisce l’età pediatrica e il giovane adulto e si caratterizza per il fatto che l’organismo non produce assolutamente l’insulina che è l’ormone che permette alle nostre cellule di utilizzare gli zuccheri come fonte di energia, da ciò ne consegue che queste persone non possono fare a meno dell’insulina fin dall’inizio della comparsa della malattia. Il diabete di tipo 2, invece, può colpire il soggetto giovane ma più spesso colpisce il soggetto adulto e anziano e si caratterizza per una cattiva utilizzazione degli zuccheri per uno scarso funzionamento dell’insulina (tecnicamente questo fenomeno si chiama insulino-resistenza e generalmente è direttamente correlato al grado di sovrappeso) o per una ridotta produzione di insulina. Spesso nel diabete di tipo 2 i due meccanismi coesistono. La persona con diabete di tipo 2 all’inizio della malattia può controllare il suo diabete attraverso un adeguato stile di vita (alimentazione e attività fisica), con il passare del tempo se la malattia non è più adeguatamente controllata dallo stile di vita sarà necessaria una terapia farmacologica. Purtroppo, in genere dopo diversi anni di malattia, anche nel diabete di tipo 2 la produzione di insulina si esaurisce e la persona dovrà iniziare la terapia insulinica.

In termini di numeri è importante sottolineare come oltre il 90% della popolazione diabetica è affetta da diabete mellito di tipo 2.

Il diabete si può prevenire?

Da quanto appena detto non si può prevenire il diabete di tipo 1.

Al contrario si può prevenire il diabete di tipo 2 attraverso un stile di vita adeguato (alimentazione equilibrata e attività fisica). La prevenzione della malattia diabetica passa attraverso la comunicazione: è necessario sensibilizzare la popolazione generale sulla malattia diabetica e sui rischi per la salute che tale malattia porta con se. Le campagne di sensibilizzazione andrebbero strutturate nelle scuole (educazione ad una sana alimentazione e al movimento) e andrebbero realizzate attraverso i mezzi di comunicazione di massa. Oggi abbiamo a disposizione un questionario molto semplice per valutare il rischio di diventare diabetici: basta registrare alcuni parametri (età, abitudini alimentari, sedentarietà, familiarità per diabete, stato nutrizionale, circonferenza vita, ipertensione) e si ottiene un punteggio che approssimativamente da in percentuale il rischio di diventare diabetici a 10 anni (vedi tabella Questionario di Toumilehto).

Come e quando arriva la diagnosi?

L’esordio clinico del diabete di tipo 1 è improvviso e importante: generalmente la persona comincia a perdere tanto peso in poco tempo (pochi mesi), beve tantissima acqua e fa tanta pipì. Nelle forme più gravi il ragazzo viene ricoverato perché ha una sintomatologia neurologica che può arrivare fino al coma (questo per fortuna accade più raramente).

L’esordio clinico del diabete di tipo 2 è molto più graduale e meno sintomatico: spesso il paziente si accorge di esserlo semplicemente perché esegue degli esami biochimici per altro motivo, talora i sintomi sfumati sono il fatto che fa tanta pipì e beve tanta acqua, talora il paziente presenta un’infezione genito-urinaria (cistite, vaginite, balanopostite).

Quando e come inizia la terapia?

Come dicevo prima la terapia del diabete di tipo 1 è essenzialmente l’insulina (più somministrazioni al giorno) ovviamente facendo attenzione all’alimentazione, mentre la terapia del diabete di tipo 2 è essenzialmente basata su un’alimentazione in cui va ridotta l’assunzione degli zuccheri complessi (pane, pasta, patate, riso, legumi) e va evitata l’assunzione di zuccheri semplici. A questa terapia alimentare nel diabete di tipo 2 ci può essere la necessità di aggiungere una terapia farmacologica e soltanto quando la malattia diabetica è avanzata (riduzione della produzione di insulina da parte dell’organismo) sarà necessaria anche una terapia insulinica.

Qual è l’impatto della malattia sulla qualità di vita?

Da quello che ho descritto si può percepire come la malattia diabetica impatta negativamente sulla qualità di vita della persona affetta: innanzitutto in termini di percezione di perdita di un’integrità “per sempre” (la malattia si può curare, ma non si po’guarire), poi in termini di socialità e di autogestione della malattia (necessità di seguire per sempre un determinato regime alimentare, gli autocontrolli capillari della glicemia, la terapia insulinica e il rischio di ipoglicemie) e non ultimo le complicanze della malattia che possono essere invalidanti.

Quali sono le complicanze più importanti della malattia?

Le complicanze croniche della malattia diabetica sono spesso invalidanti e peggiorano significativamente la qualità di vita del diabetico.

Si possono sostanzialmente distinguere due tipi di complicanze croniche:

a. Complicanze macroangiopatiche: a carico dei grossi vasi arteriosi (distretto coronarico, distretto cerebrale e distretto femoro-popliteo)

b. Complicanze microangiopatiche: a carico piccolo circolo (retina, reni, nervi periferici)

Solitamente, le prime si manifestano più precocemente nel diabete di tipo 2, le seconde nel diabete di tipo 1.

Pertanto, avere il glucosio alto nel sangue in cronico aumenta sensibilmente il rischio di Infarto, Ictus e di lesioni ulcerative ai piedi (“Piede diabetico”), inoltre, aumenta il rischio di lesione alla retina, ai reni e ai nervi periferici. Tutto questo accade a chi diabetico negli anni non si cura bene.

La malattia cardiovascolare è 4 volte più frequente nella popolazione diabetica rispetto alla popolazione generale. La cardiopatia ischemica e l’ischemia cerebrale rappresentano le principali cause di ospedalizzazione della persona con diabete. La mortalità cardiovascolare e per stroke sono 2-4 volte più frequenti nella popolazione diabetica rispetto alla popolazione generale. La retinopatia diabetica è la principale causa di cecità nella popolazione adulta lavorativamente attiva. La neuropatia diabetica è la principale causa di amputazioni non traumatiche. La nefropatia diabetica è la principale causa di insufficienza renale terminale.

Una complicanza particolarmente invalidante della malattia diabetica è il “Piede diabetico”. Si parla di piede diabetico quando un’alterazione dei nervi periferici o dei vasi arteriosi degli arti inferiori (Neuropatia o Arteriopatia) compromettono la funzione o la struttura del piede aumentandone il rischio di lesione (ulcera). La lesione del piede può favorire l’insorgenza di un’infezione che costituisce spesso causa di un’amputazione. Circa il 15% dei diabetici andrà incontro nella vita ad un’ulcera del piede che richiederà cure mediche. Il problema più rilevante legato ad un ulcera del piede diabetico (danno invalidante) è il rischio di un’amputazione maggiore (sopra la caviglia). Il piede diabetico è la complicanza che comporta il maggior numero di ricoveri ospedalieri e per la quale i costi sociali risultano ingenti: Il 47% dei ricoveri ospedalieri è dovuto a problemi relativi all’arteriopatia, la degenza media ospedaliera è nettamente superiore nel paziente diabetico, ai costi del ricovero e delle terapie vanno aggiunti i costi per la protesizzazione e per la riabilitazione, ulteriori costi difficilmente quantizzabili vanno aggiunti per il peggioramento della qualità di vita.

Mantenere un buon compensoglico-metabolicodel diabete (emoglobina glicata< 7%) diventa, quindi, estremamente importante per preservare la qualità di vita delle persone con diabete prevenendo l’insorgenza delle complicanze croniche e, se già presenti, il peggioramento.

Perché si definisce il diabete una malattia sociale?

Certamente il diabete è una malattia sociale perché è una malattia molto diffusa nella popolazione e provocando le complicanze invalidanti di cui accennavo prima ha un impatto in termini di benessere, di salute sulla società. Ovviamente una malattia così diffusa e invalidante se curata male incide pesantemente sui costi sociali sia in termini di costi diretti (terapia farmacologica, autocontrollo, ospedalizzazione), sia in termini di costi indiretti (assenza dal lavoro, ridotta produttività del soggetto lavorativamente attivo, aumento di consumo di risorse), sia in termini di costi intangibili (legati al peggioramento del benessere psico-sociale e della qualità di vita percepita).

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) l’incidenza del diabete aumenta ogni anno. Quali sono i numeri della malattia diabetica in Italia?

Il numero di persone con diabete di tipo 2 è in veloce crescita sia nei Paesi avanzati, sia nei Paesi che hanno da poco iniziato il loro sviluppo economico. Questa impennata nel numero di casi diagnosticati e in quelli stimati è dovuta soprattuttoalle modifiche quantitative e qualitative nell’alimentazione (si mangia di più e peggio)al minor dispendio energetico (il lavoro richiede meno fatica, non ci si muove a piedi, si sta lunghe ore fermi). Queste modifiche allo stile di vita spesso associate al sovrappeso o alla obesità, fanno probabilmente scattare una tendenza geneticamente ereditata a sviluppare il diabete.

Le stime del 1997 prevedevano 151 milioni di diabetici in tutto il mondo nel 2000 e 221 milioni nel 2010 (incremento del 46%). La realtà ha superato le previsioni: nel 2010 le persone con diabete di tipo 2 nel mondo erano 285 milioni (ampiamente oltre le stime) e diventeranno 438 milioni nel 2030 (stime della International DiabetesFederation -IDF-del 2010) con una progressione stimabile in 21 mila nuovi casi ogni giorno.

Molto alti appaiono i tassi di sviluppo della malattia diabetica nei paesi extraeuropei: negli Usa dove si calcola che oggi il 10% della popolazione fra i 20 e i 79 anni abbia il diabete di tipo 2 e in Asia dove la percentuale, trascurabile nel 2000, è passata al 7,6% della popolazione (stima 2010) e salirà a 9,1% nel 2030 secondo le stime della International DiabetesFederation.

Anche in Italia i diabetici aumentano di anno in anno: secondo i dati ISTAT 2013 i diabetici in Italia sono il 5.5% della popolazione rispetto al 4.9% del 2011 (stiamo parlando di circa 3 milioni di persone affette da diabete). In realtà questi dati sono sottostimati perché parte della popolazione diabetica non sa di esserlo e parte non dichiara la malattia. Ai 3 milioni di diabetici bisogna infatti aggiungere 1 milione di persone che si stima abbiano il diabete di tipo 2 ma non siano state diagnosticate e 2,6 milioni di persone che si stima abbiano difficoltà a mantenere le glicemie nella norma, una condizione che nella maggior parte dei casi prelude allo sviluppo del diabete di tipo 2. In pratica oggi il 9,2% della popolazione italiana ha difficoltà a mantenere sotto controllo la glicemia. Nel 2030 si prevede che le persone diagnosticate con diabete saranno 5 milioni.

Infine, l’incidenza della malattia aumenta con l’aumentare dell’età (due terzi del pazienti con diabete di tipo 2 ha 65 anni o più) ed essendo la popolazione italiana una popolazione che tende ad invecchiare i numeri della malattia diabetica nel nostro paese sono destinati inesorabilmente nei prossimi anni ad aumentare anche per questo motivo.

Cos’è il Piano Nazionale Diabete?

Innanzitutto bisogna chiarire al lettore il perché di un Piano Sanitario Nazionale sul diabete (PND). I numeri della malattia diabetica, la complessità della malattia (spesso si associano complicanze croniche come l’infarto, l’ictus, l’insufficienza renale, problemi alla vista, lesioni al piede) e il conseguente impatto economico sulla nostra società richiedono un’organizzazione dell’Assistenza Sanitaria alla persona con il diabete a più livelli.

Il PND è stato recepito con l’accordo Stato Regioni del 6 dicembre 2012.Con tale accordo tra il Governo e le Regioni si è convenuto sulla necessità dicontribuire al miglioramento della tutela assistenziale della persona con diabete o a rischio di diabete, anche attraverso l’ottimizzazione delle risorse disponibili, ridurre il peso della malattia sulla singola persona e sul contesto sociale, rendere più efficaci ed efficienti i servizi sanitari in termini di prevenzione e assistenza, assicurando equità di accesso e riducendo le disuguaglianze sociali, sistematizzare a livello nazionale tutte le attività nel campo della malattia diabetica al fine di rendere più omogeneo il processo diagnostico-terapeutico, affermare la necessità di una progressiva transizione verso un nuovo modello di sistema integrato, proiettato verso un disegno reticolare “multicentrico”, mirato a valorizzare sia la rete specialistica diabetologica sia tutti gli attori della assistenza primaria.

Il PND ha,quindi, come obiettivo: il miglioramento della tutela assistenziale della persona con diabete o a rischio di diabete, anche attraverso l’ottimizzazione delle risorse disponibili, la ridurre del peso della malattia sulla singola persona e sul contesto sociale, rendere più efficaci ed efficienti i servizi sanitari in termini di prevenzione e assistenza, assicurando equità di accesso e riducendo le disuguaglianze sociali, standardizzare a livello nazionale i percorsi assistenziali diagnostico-terapeutici, affermare la necessità di realizzare un modello di sistema integrato nel quale è fondamentale l’acquisizione di competenze altamente specialistiche da parte del team diabetologico dedicato (diabetologi, infermieri specializzati, dietiste), e l’interazione dello stesso con gli specialisti (cardiologo, oculista, nefrologo, neurologo, etc…) e con i Medici di Medicina Generale (condivisione dei percorsi assistenziali diagnostico-terapeutici). Il PND prevede, inoltre, l’attivazione di un programma strutturato di Prevenzione primaria (Educazione Sanitaria a più livelli, campagne di prevenzione attraverso l’Associazionismo) finalizzato a ridurre la comparsa di nuovi casi di diabete.

In conclusione, riassumiamo i punti cardine del PND:

a. Prevenzione primaria e diagnosi precoce: nella prevenzione, la collettività, sia attraverso le Istituzioni sia attraverso il ruolo di stimolo del Volontariato, è protagonista. Si parla di ‘campagne’ di informazione ma soprattutto di interventi concreti che rendano possibile la pratica dell’esercizio fisico a ogni livello e incentivino a un’alimentazione più sana. Il ruolo del MMG (e del Pediatra di libera scelta, PLS) è sottolineato con forza nella prevenzione, soprattutto nell’identificazione di persone a particolare rischio. Molto spazio è dato alla diagnosi precoce sia del diabete di tipo 2 sia del diabete di tipo 1 e si sottolinea la necessità di una formazione ulteriore di MMG e PLS al riguardo;

b. Il team dedicato:Il Piano è molto chiaro nel definire il Team multispecialistico come la modalità di intervento della Medicina specialistica in Diabetologia. Il Piano dice che questi Team devono però avere personale specialistico dedicato: diabetologi, infermieri specializzati, dietiste. Non si possono definire Team le realtà in cui più o meno ogni internista fa Diabetologia insieme ad altre specialità e in cui gli infermieri ruotano, in cui non c’è accesso a una consulenza dietistica e non ci sia multidisciplinarietà: legami organici e chiari con le altre Specialità presenti (Cardiologia, Oculistica, Nefrologia, etc.);

c. il Medico di Medicina Generale (MMG): Il Piano ha perfettamente chiaro che se il medico di Medicina generale (MMG) non cresce, il trasferimento dell’assistenza diabetologica dall’Ospedale al territorio diventa un ‘tiro mancino’ ai danni della persona con diabete. Per fare parte del gioco, il MMG deve avere una formazione ulteriore, deve acquisire una forma mentis di collaborazione organica con la specialistica e deve crescere strutturalmente. Finchè il MMG lavorerà da solo, troverà ben difficile seguire la persona con diabete. Deve quindi avere a disposizione infermiere specializzate, segretarie e, possibilmente, spazi dove fare interventi educativi uno a uno o in piccoli gruppi. Il Piano spinge quindi per incentivare o attivare forme di Medicina di Gruppo;

d. La Rete:Team e MMG devono collaborare seguendo percorsi ben precisi. Devono esserci protocolli condivisi che definiscono tipologie diverse di collaborazione a seconda della situazione del paziente. Tipicamente, le persone con diabete di tipo 2 relativamente ben compensato e senza gravi complicanze alla diagnosi o all’ingresso nel percorso saranno inquadrate dal Team (con una valutazione globale delle complicanze, un’educazione terapeutica, una prescrizione e un piano di screening) e saranno riviste a intervalli ampi. Le persone con diabete di tipo 1, o quelle con diabete di tipo 2 con gravi complicanze e gravi squilibri saranno invece gestite soprattutto dal Team. Il Piano insiste sul fatto che Team e MMG devono condividere le informazioni;

e. La valutazione dei risultati:Team e medico di Medicina generale devono essere valutati per i risultati ottenuti. Deve essere possibile misurare sia gli indicatori di processo (percentuale di persone che fanno i test previsti dalle linee guida o si vedono prescritti i farmaci e gli interventi educativi previsti) sia di risultato (compenso glicemico medio, incidenza delle complicanze). Le Associazioni hanno un ruolo importante in questo processo di valutazione. La misurazione non serve a punire o premiare ma a scoprire le criticità e risolverle in un processo di miglioramento continuo dell’assistenza al fine di garantire l’eccellenza.

Dott. Alberto Aglialoro

PastPresident Associazione Medici Diabetologi (AMD) Liguria

Consigliare Nazionale Associazione Medici Diabetologi (AMD)

SSD Endocrinologia Diabetologia e Malattie Metaboliche ASL 3 Genovese